בישיבת צוות, כשמישהו אומר על מטופל שהוא לא משתף פעולה, בדרך כלל כולם מהנהנים והדיון ממשיך. זו אחת האמירות הבודדות במערכת הבריאות שמתקבלות בלי דרישה להוכחה.
היא גם כמעט תמיד לא נכונה, במובן הזה שהיא מייחסת לתכונה של האדם מה שנובע ממשהו אחר שאפשר לזהות ולשנות.
הנה שמונה הסברים שכדאי לפסול לפני שמאמצים אותה.
1. היעד לא שלו
זה ההסבר השכיח ביותר. תוכנית שיקום נכתבת בוועדה, מוקראת למטופל, והוא מסכים כי לא נעים. אחר כך מתברר שהוא לא באמת רצה לחזור לאותה עבודה, או שמה שחשוב לו הוא משהו אחר לגמרי שאף אחד לא שאל עליו.
תיאוריית ההכוונה העצמית של דסי וריאן מתארת את זה בדיוק: מוטיבציה מתמשכת נשענת על תחושת אוטונומיה, ולא על הסכמה פסיבית. יעד שנקבע על ידי מישהו אחר מייצר ציות בטווח הקצר ונטישה בטווח הארוך.
מה עושים: שואלים מחדש, בלי הטופס. מה היה נראה לך כמו שבוע טוב בעוד חצי שנה.
2. המשימה גדולה מדי
הצורך השני במודל של דסי וריאן הוא מסוגלות. אדם שנכשל שוב ושוב במשימה שהוגדרה לו יפסיק לנסות, וזו תגובה רציונלית ולא פגם באופי.
תיאור הכשל הזה במחקר של מרטין סליגמן על חוסר אונים נלמד מוכר לכל סטודנט. פחות מוכר עד כמה קל לייצר אותו במסגרת שיקומית: לוח זמנים צפוף, יעדים גדולים, ומדידה שמתמקדת במה שעדיין לא הושג.
מה עושים: מפרקים את המשימה עד לרמה שבה ההצלחה הראשונה מובטחת, ואז מעלים.
3. זו אפאתיה, לא דיכאון ולא עצלות
אחרי פגיעה במעגלים פרונטליים ותת קורטיקליים יכולה להופיע אפאתיה: ירידה ביוזמה, בעניין ובמעורבות רגשית. מבחוץ היא נראית כמו חוסר מוטיבציה או כמו דיכאון, אבל היא איננה בהכרח אחד מהם.
ההבדל הקליני משמעותי. אדם עם דיכאון מדווח לרוב על סבל, על עצב ועל מחשבות שליליות. אדם עם אפאתיה עשוי להגיד שהוא מרגיש בסדר, פשוט לא יוזם. הטיפול שונה, ובאפאתיה מבנה חיצוני והתנעה מבחוץ עוזרים לעיתים יותר מכל שיחה.
מה עושים: מבדילים בהערכה, ומסבירים לצוות ולמשפחה שזו תוצאה של הפגיעה ולא בחירה.
4. הוא לא מודע לקושי
פגיעה מוחית פוגעת לפעמים ביכולת להעריך את הקושי עצמו. אדם שאיננו מודע לירידה בזמן התגובה שלו לא יראה סיבה להפסיק לנהוג, וכל שיחה על בטיחות תישמע לו שרירותית.
זו אחת הסיטואציות העדינות במקצוע, כי חלק מהמודעות חוזר בהדרגה, ודחיפה אגרסיבית מדי לעימות עם המציאות מייצרת התרסקות ולא תובנה.
מה עושים: עבודה מדורגת עם משוב מהמציאות, לרוב דרך משימות מובנות ולא דרך הסבר.
5. יש מחסום גופני שאף אחד לא בדק
עייפות אחרי פגיעה מוחית או מחלה קשה איננה עצלות ואיננה מסתדרת עם שינה. כאב מפחית תפקוד קוגניטיבי. תופעות לוואי של תרופות משנות ערנות, קשב ומצב רוח. הפרעת שינה משבשת הכול.
כל אחד מאלה יכול להיראות כמו חוסר מוטיבציה, וכל אחד מאלה נבדק בשאלה אחת ישירה.
מה עושים: מוודאים עם הצוות הרפואי לפני שמפרשים התנהגות.
6. המחיר של השינוי גבוה מהתועלת
חלק מהאנשים לא חוזרים לעבוד כי החזרה תפגע בקצבה. חלק לא מגיעים לטיפול כי אין תחבורה או כי אין מי שישמור על הילדים. חלק לא לוקחים תרופה כי תופעת הלוואי פוגעת בדבר שחשוב להם יותר.
בכל אחד מהמקרים האלה, ההתנהגות רציונלית לחלוטין ברגע שמכירים את השיקולים.
מה עושים: שואלים מה יקרה לך אם תעשה את זה, ומקשיבים לתשובה כאילו היא נכונה.
7. הסביבה מתגמלת בדיוק את ההפך
משפחה שממלאת כל צורך לפני שהוא מתעורר מייצרת, מתוך אהבה, מצב שבו אין שום סיבה להתאמץ. מסגרת שמדגישה בטיחות מעל הכול תעניש כל ניסיון עצמאי.
זה לא נאמר בקול, וזה עובד.
מה עושים: ממפים מה מתוגמל בפועל בסביבה, ומשנים את זה לפני שמשנים את האדם.
8. פער בקשר ובתקשורת
לפעמים ההסבר פשוט. הוא לא הבין את ההוראה. הוא לא סומך על מי שנתן אותה. הוא הרגיש מושפל בפגישה הראשונה. השפה איננה שפת האם שלו ואף אחד לא בדק.
מה שמראיינים מקצועיים בודקים כאן
המונח המקצועי שמחליף את "לא משתף פעולה" הוא זיהוי חסמים. בגישה של ראיון מוטיבציוני, שפיתחו ויליאם מילר וסטיבן רולניק, מתייחסים להתנגדות לא כתכונה של האדם אלא כאות על כך שהשיחה מתנהלת במקום הלא נכון, ולעיתים כתוצר של הדרך שבה איש המקצוע מדבר.
זו נקודה ששווה להפנים לפני התואר השני: הניסוח שאתה בוחר לתאר בו מטופל קובע אילו התערבויות בכלל יעלו על הפרק. "לא משתף פעולה" סוגר את הרשימה. "מה חוסם" פותח אותה.
ומה אם באמת לא רוצה
זה קורה, וזו לא כישלון. אדם רשאי להחליט שהוא לא רוצה לעבור תהליך שיקומי עכשיו, או בכלל. תפקידנו לוודא שההחלטה מתקבלת מתוך מידע מלא ובלי חסמים מיותרים, לא לוודא שהיא תואמת את התוכנית שכתבנו.
ההבדל בין השניים הוא בערך כל ההבדל בין ליווי לבין כפייה.
