יש שאלה שכל סטודנט ששומע עליה בפעם הראשונה נתקע בה. אם אדם עבר קטיעה, איך יכול להיות שכואבת לו כף רגל שכבר לא קיימת.
כאב פנטום איננו חריגה מוזרה. הוא הדגמה נקייה של עיקרון שהפך למרכזי: כאב מיוצר במערכת העצבים המרכזית, והוא איננו מדד ישיר לנזק ברקמה.
מה השתנה בהגדרה עצמה
בשנת 2020 עדכנה האגודה הבין לאומית לחקר הכאב את ההגדרה הרשמית של כאב. הנוסח החדש מדבר על חוויה חושית ורגשית לא נעימה, המקושרת לנזק ממשי או אפשרי לרקמה או דומה לחוויה כזאת.
לצד ההגדרה פורסמו כמה הערות, ושתיים מהן משנות הכול. הראשונה, כאב הוא תמיד חוויה אישית, ומושפע במידה משתנה מגורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים וחברתיים. השנייה, כאב ונוציספציה, כלומר האות העצבי שמסמן נזק, אינם אותו דבר. פעילות בנוירונים חושיים לבדה אינה כאב.
זו הצהרה של ארגון רפואי, לא של פסיכולוגים. היא מסמנת עד כמה השדה זז.
שלוש תחנות בדרך
תיאוריית שער הכאב. ב-1965 הציעו רונלד מלזק ופטריק וול שאותות כאב מהפריפריה עוברים דרך מנגנון שער בחוט השדרה, ושמסלולים יורדים מהמוח יכולים לפתוח או לסגור אותו. בפעם הראשונה היה הסבר פיזיולוגי לכך שקשב, ציפייה ומצב רגשי משנים כאב.
מודל הנוירומטריקס. בהמשך פיתח מלזק רעיון רחב יותר, שלפיו חוויית הכאב נוצרת מרשת מוחית מבוזרת, ולכן היא יכולה להתקיים גם בלי קלט מהפריפריה. זה מסביר את כאב הפנטום.
סנסיטיזציה מרכזית. מערכת העצבים המרכזית יכולה להפוך לרגישה יתר על המידה, כך שגירויים רגילים נחווים ככואבים. בשנים האחרונות אימצה האגודה הבין לאומית קטגוריה שלישית של מנגנון כאב לצד נוציספטיבי ונוירופתי, שמתארת כאב שנובע מעיבוד משובש ולא מנזק מזוהה.
המשמעות המעשית: בדיקת דימות תקינה איננה ראיה לכך שהכאב אינו אמיתי.
המודל שהפך לכלי עבודה
המודל המשפיע ביותר בעבודה הפסיכולוגית עם כאב הוא מודל ההימנעות מפחד, שנוסח בצורתו המוכרת על ידי ולאיין ולינטון בשנת 2000.
הרעיון פשוט. אחרי פגיעה, אדם מפרש את הכאב באחת משתי דרכים. אם הפרשנות אינה מאיימת, הוא חוזר בהדרגה לפעילות ומחלים. אם הפרשנות מאיימת, כלומר תנועה תגרום נזק, הוא נמנע. ההימנעות מפחיתה כושר, מגבירה נוקשות, מצמצמת עיסוק וקשרים, מורידה מצב רוח, וכל אלה מעצימים את הכאב ואת הפרשנות המאיימת. הלולאה סוגרת את עצמה.
בתוך המודל הזה יש מושג שנחקר יותר מכל אחר בתחום: קטסטרופיזציה של כאב, שהיא נטייה להגזמה, לגירה מחשבתית ולתחושת חוסר אונים מול הכאב. היא אחד המנבאים החזקים לנכות תפקודית, ולעיתים חזק יותר מעוצמת הכאב המדווחת.
מה עובד
כאן צריך לדייק, כי התחום מלא בהבטחות.
טיפול קוגניטיבי התנהגותי הוא ההתערבות הנחקרת ביותר בכאב כרוני. התמונה שעולה מסקירות שיטתיות עקבית למדי: ההשפעה על תפקוד, על נכות ועל מצב רוח גדולה יותר מההשפעה על עוצמת הכאב עצמה. במילים אחרות, אנשים עושים יותר וסובלים פחות, גם כשהמדד של הכאב לא צנח.
גישות הגל השלישי, ובראשן טיפול בקבלה ומחויבות, פועלות במפורש על הציר הזה. במקום להילחם בכאב, מרחיבים את מרחב הפעולה למרות הכאב.
חינוך נוירומדעי על כאב הוא התערבות בפני עצמה. הסבר מדויק על מנגנוני כאב, במקום דימוי של דיסק שנשחק, משנה פרשנות ומפחית פחד מתנועה.
חשיפה מדורגת לתנועה, בשילוב עם פיזיותרפיה, היא היישום הישיר של מודל ההימנעות.
תוכניות רב מקצועיות שמשלבות רפואה, פיזיותרפיה, ריפוי בעיסוק ופסיכולוגיה נחשבות לסטנדרט בכאב מורכב, ולא במקרה. אף אחד מהרכיבים לבדו אינו מספיק.
הצד הכואב של הסיפור
במשך שנים ניתן לכאב כרוני מענה תרופתי כמעט בלעדי. ההנחה הייתה שאם מדובר בכאב, התרופה תפתור. השימוש הנרחב באופיואידים לכאב כרוני שאיננו סרטני התברר כבעל תועלת מוגבלת לאורך זמן ועם נזק ממשי, והמשבר שנוצר סביבו בארצות הברית הוא אחת התזכורות החדות ביותר למה קורה כשמתייחסים לתופעה רב ממדית ברמה אחת בלבד.
זו הסיבה שההנחיות המקצועיות בעולם נעו בעשור וחצי האחרון לכיוון גישות רב מקצועיות עם רכיב פסיכולוגי מובנה.
מה זה אומר למי שמתלבט על מסלול
כאב כרוני הוא אחד השדות שבהם קשה יותר מכל לטעון שנפש וגוף הם שני תחומים. אי אפשר לעבוד בו בלי להבין פיזיולוגיה, ואי אפשר לעבוד בו בלי להבין פרשנות, פחד, מצב רוח ותנאי חיים.
בישראל העבודה הזאת מתרחשת במרפאות כאב, במחלקות שיקום, בשירותי שיקום אורתופדי ונוירולוגי, ובחלק ממערכי הבריאות של קופות החולים. מי שנמשך למקום שבו הפסיכולוגיה איננה שירות נלווה אלא רכיב במנגנון עצמו ימצא כאן דוגמה טובה במיוחד.
